Το Aerolin, το Flixotide και το Soldesanil δεν είναι αντιβηχικά

Τόσο κατά τη διάρκεια της ειδικότητας, όσο και τώρα που είμαι ιδιώτης παιδίατρος, διαπιστώνω ότι ασθενείς (δηλαδή παιδιά, καθότι παιδίατρος), λαμβάνουν τα παραπάνω φάρμακα κάθε φορά που οποιοσδήποτε βήχας ξεκινάει. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες κι όχι ως πανάκεια. Όχι τόσο γιατί μπορεί να βλάψουν το παιδί, αλλά περισσότερο γιατί πολύ απλά δεν δρουν αν δεν χρησιμοποιούνται σωστά κι επί ενδείξεων. Επιπλέον, βλέποντας ένας άλλος γιατρός, γνώστης των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών,  τι φάρμακα παίρνει αυτό το παιδί, βγάζει λάθος συμπεράσματα για το ιστορικό του, ότι δηλαδή πρόκειται για ένα παιδί με μη ελεγχόμενο άσθμα.  Δεν κατηγορώ τόσο τους γονείς, όσο τους συναδέλφους που περνούν λάθος μηνύματα, χωρίς να ακολουθούν επίσημες οδηγίες. Πρακτικές οι οποίες δεν είναι γραμμένες πλέον πουθενά, ούτε έχουν αναφερθεί σε συνέδρια.

Πρώτα απ’ όλα να πω ότι ο βήχας είναι ένα φυσιολογικό αντανακλαστικό και μπορεί να είναι σύμπτωμα πολλών καταστάσεων (όπως, ιογενής λοίμωξη, πνευμονία, βρογχίτιδα, άσθμα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λαρυγγίτιδα, εισρόφηση ή πνιγμονή, κοκκύτης, φυματίωση κλπ). Το συχνότερο αίτιο βήχα στα παιδιά είναι κάποια ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, όπου συχνότερα ο βήχας προκύπτει λόγω εκκρίσεων που φεύγουν από το πίσω μέρος της ρινικής κοιλότητας και των παραρρίνιων κόλπων και ερεθίζουν το φάρυγγα κι ως εκ τούτου βήχουμε. Χαρακτηριστικό του ότι επιδεινώνεται με την κατάκλιση. Αυτός ο βήχας μπορεί να κρατήσει μέχρι και 3 εβδομάδες κι εφόσον ο γιατρός μας, μας έχει διασφαλίζει ότι δεν υπάρχουν πρόσθετοι ήχοι κατά την ακρόαση του πνεύμονα, συνήθως δε χρειάζεται κάποιο φαρμακευτικό σκεύασμα ή εισπνοές πόσο μάλλον πόσιμη (soldesanil) ή εισπνεόμενη κορτιζόνη (flixotide ή pulmicort). Αυτό που συνήθως χρειάζεται αυτός ο βήχας μετά την ακρόαση από τον παιδίατρο είναι πρωτίστως υπομονή, ρινοπλύσεις, λήψη υγρών και κάποια πρακτικά τύπου μέλι, ύπνος σε ήπια κλίση κλπ.

Παρακάτω θα αναλύσω απλά τις ενδείξεις των φαρμάκων που προανέφερα στα παιδιά.

Aerolin – «Το μωβ»

Το Aerolin είναι ένας εισπνεόμενος β2 διεγέρτης, μια βρογχοδιασταλτική ουσία που λέγεται σαλβουταμόλη. Όπως λέει το όνομα του, αυτό που κάνει είναι ότι διαστέλλει του βρόγχους του πνεύμονα, αυτό που λέμε «ανοίγει» τον πνεύμονα. Άρα για να το δώσουμε πρέπει να έχουμε έναν «κλειστό» πνεύμονα. Ένα πνεύμονα σε βρογχοσύσπαση. Δηλαδή μόνο σε παιδιά με επεισόδιο ιογενούς βρογχόσπασμου, κρίσης άσθματος ή βρογχόσπασμου σε επεισόδιο αναφυλαξίας αφού έχει προηγηθεί η αδρεναλίνη. Όχι σε οποιονδήποτε καλοήθη βήχα. Η διάρκεια δράσης του είναι το 6ωρο, άρα δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πιο αραιή βάση, όπως συνηθίζεται να δίνεται. Επίσης τα puffs (πατήματα) του φαρμάκου καθορίζονται από τον παιδίατρο. Σκεφτείτε ότι η μάσκα που θα κάνατε στο νοσοκομείο αντιστοιχεί σε 10puffs. Επομένως 3-4puffs δεν είναι πολλά για το inh Aerolin το οποίο επισημαίνω ότι μέχρι τα 12 έτη πρέπει να χρησιμοποιείται με αεροθάλαμο (aerochamber κλπ, κατάλληλου μεγέθους και ποιότητας). 

Μην ξεχνάτε να ανακινείτε τη συσκευή πριν από κάθε χρήση. 

Σημείωση: Η σαλβουταμόλη κυκλοφορεί και σε σιρόπι (Asthmotrat ή Spiropent* - παραπλήσια ουσία). Ωστόσο, αν το παιδί έχει ένδειξη να πάρει σαλβουταμόλη είναι προτιμότερο να την πάρει σε εισπνεόμενη μορφή (που πάει άμεσα στον πνεύμονα) και όχι σε σιρόπι που περνάει από όλο το σώμα και το συκώτι για να φτάσει στον πνεύμονα και άρα μπορεί να έχει συστηματικές παρενέργειες.

Flixotide – «το πορτοκαλί»

Το flixotide είναι εισπνεόμενο γλυκοκορτικοειδές που ακούει στο όνομα φλουτικαζόνη. Η Φλουτικαζόνη κατά τις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες (GINA 2019) χρησιμοποιείται κυρίως σαν προφύλαξη και όχι σαν θεραπεία. Η σύσταση, όπως μπορείτε να δείτε και στις εικόνες παρακάτω είναι για χρήση χαμηλής δόσης καθημερινά για 3 ή περισσότερους μήνες. Ο σκοπός είναι να μην παθαίνει κρίσεις βρογχόσπασμου ο πνεύμονας, καθότι μετά τα δύο επεισόδια ανά έτος, ο πνεύμονας υφίσταται αναδιαμόρφωση, κάτι που τον καθιστά μελλοντικά σε πνεύμονα ασθενούς με Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια. Σκεφτείτε ότι δίπλα στο σπίτι σας έχετε ένα χωράφι με ξερά χόρτα και όταν κάνει καύσωνα το καταβρέχετε κάθε μέρα για να μην πάρει φωτιά. Αυτό ακριβώς κάνει η φλουτικαζόνη. Προφυλάσσει από τη φωτιά (βρογχόσπασμο). Τα παραπάνω βέβαια, ως προς τη δοσολογία μεταφράζονται σε inh flixotide 50mcg, 1-2puffs /12ωρο κι όπως μπορείτε πλέον να διαπιστώσετε ΟΧΙ  inh flixotide 125mcg ή 250mcg, 1-2puffs /12ωρο γιατί αυτή η δόση δεν είναι χαμηλή, αλλά μέση προς υψηλή και συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για τοπικές ή συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Επιπλέον, όπως θα διαπιστώσετε και από τον πίνακα η δόση δεν αυξάνεται με την ηλικία ή το βάρος, παρά μόνο αν το άσθμα ή τα επεισόδια βρογχόσπασμου δεν ελέγχονται, οπότε διπλασιάζεις τη δόση. Ακόμη, μετά τα πέντε έτη προτιμάται η χρήση συνδυασμού φλουτικαζόνης με μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικό (δλδ, inh seretide- rolenium* ή symbicort* κλπ). Ένα σχόλιο για τη χρήση flixotide μόνον κατά τις ημέρες που το παιδί θα πάρει aerolin ή το πολύ για δύο εβδομάδες: μέχρι πρότινος αυτή η πρακτική ήταν λάθος. Μόνο στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 τέθηκε αποκλειστικά στο πρώτο βήμα αντιμετώπισης του άσθματος στις ηλικίες άνω των 5 ετών.  Κλείνοντας αυτή την ενότητα επισημαίνω ότι το inh flixotide και το inh seretide μέχρι τα 12 έτη πρέπει να χρησιμοποιούνται με αεροθάλαμο. Μην ξεχνάτε να ανακινείτε τις συσκευές πριν από κάθε χρήση.

Όπως καταλαβαίνετε ούτε το flixotide πρέπει να χρησιμοποιείται σε κάθε βήχα, παρά μόνο σαν προφύλαξη σε χαμηλές δόσεις σε παιδιά με θετικό ιστορικό για βρογχόσπασμο.

GINA 2019, παιδιά < 5 ετών

GINA 2019, παιδιά > 5 ετών

Soldesanil ή σιρόπι Dexamethasone ή «οι σταγόνες»

To or. sol. Soldesanil είναι πόσιμο διάλυμα μιας μακρά δράσης κορτιζόνης που ονομάζεται δεξαμεθαζόνη. Για να γίνω πιο ακριβής η δεξαμεθαζόνη δρα για 36-72ώρες μετά τη χορήγηση της σε αντίθεση με την πρεδνιζολόνη (prezolon, sirodrol, predneau) που δρα το πολύ 24-36 ώρες. Η κύρια ένδειξη της δεξαμεθαζόνης στην παιδική ηλικία είναι η χρήση της σε ήπιες και μέτριες λαρυγγίτιδες και πολύ λιγότερο σε κρίσεις άσθματος (λόγω ανάγκης για πολύ υψηλή δόση) όπου εκεί πρωτοστατεί η πρεδνιζολόνη και τα βρογχοδιασταλτικά. Η δε σωστή πρακτική βάσει οδηγιών είναι η εφάπαξ χορήγηση μιας και μόνο δόσης (0,15 - 0,6mg/kg), το οποίο για ένα παιδί 15kg αντιστοιχεί σε 36-144 σταγόνες σε εφάπαξ (με τη μία) χορήγηση ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και όχι 30 σταγόνες πρωί βράδυ για 3 ημέρες. Είναι σαν να παίρνατε μια αντιβίωση 6φορές την ημέρα αντί για 2.

Κλείνοντας κι αυτή την ενότητα μπορείτε να αντιληφθείτε ότι ούτε το soldesanil ή το σιρόπι Dexamethasone χορηγείται στα παιδιά για κάθε βήχα που δεν είναι υλακώδης (σα γάβγισμα), δηλαδή του βήχα της λαρυγγίτιδας.

Τι πρέπει να κάνετε λοιπόν οι γονείς σε ένα παιδί που βήχει και δεν έχει ακροαστικά και αυτός ο βήχας οφείλεται κυρίως σε εκκρίσεις από το ανώτερο αναπνευστικό; Υπομονή!!! Και μόνο αν αυτός ο βήχας επιμένει πέραν των τριών εβδομάδων τότε ίσως χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση. Βέβαια το χειμώνα που η μια ίωση ακολουθεί την άλλη, αυτά τα 3βδόμαδα αλληλεπικαλύπτονται οπότε εκεί χρειάζεται ψυχραιμία και καταγραφή των συμπτωμάτων ούτως ώστε να μπορέσετε να δώσετε ένα λεπτομερές ιστορικό στον παιδίατρο σας και να αποφύγετε τη διενέργεια υπερβολικών εξετάσεων.

*Spiropent: κλεμβουτερόλη
*Seretide - rolenium: Σαρμετερόλη - Φλουτικαζόνη
*Symbicort: Φορμετερόλη - Βουδεσονίδη

Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma management and Prevention 2017 & 2019, http://www.ginasthma.org/

Parker CM, Cooper MN, Prednisolone Versus Dexamethasone for Croup: a Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2019 Sep;144(3)

Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A, Bulloch B, Evered L, Johnson DW; Pediatric Emergency Research Canada Network, A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1306-13.

Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF,Croup: Diagnosis and Management, Am Fam Physician. 2018 May 1;97(9):575-580.

Abaya R, Jones L, Zorc JJ, Dexamethasone Compared to Prednisone for the Treatment of Children With Acute Asthma Exacerbations, Pediatr Emerg Care. 2018 Jan;34(1):53-58.

Waris A, Macharia M, Njeru EK, Essajee F, RANDOMISED DOUBLE BLIND STUDY TO COMPARE EFFECTIVENESS OF HONEY, SALBUTAMOL AND PLACEBO IN TREATMENT OF COUGH IN CHILDREN WITH COMMON COLD, East Afr Med J. 2014 Feb;91(2):50-6.