Πυρετός στην Παιδική Ηλικία και Πυρετοφοβία

 Πηγή: Δημοτικά Δρώμενα - Τεύχος 001 - ΕΚΔΟΣΗ ΔΗΜΟΥ ΜΑΚΡΑΚΩΜΗΣ

Φρέσκο γάλα μετά τον 1ο χρόνο ζωής ή Γάλα σκόνη;

 

Ένα άρθρο από τη σκοπιά της παχυσαρκίας.

Οι γονείς μετά το πρώτο εξάμηνο ζωής του μωρού τους, αν δε θηλάζει, ανυπομονούν να δώσουν στο παιδί τους φρέσκο γάλα (αγελαδινό ή κατσικίσιο). Ωστόσο, η εισαγωγή του φρέσκου γάλακτος δε συστήνεται πριν τη συμπλήρωση του 1^ου έτους ζωής, κυρίως λόγω πρόκλησης μικροαιμορραγιών στο γαστρεντερικό των βρεφών (Official Journal of the European Uniοn 2016). Οπότε μετά τα πρώτα τους γενέθλια ρωτάνε και πάλι αν μπορούν να βάλουν το φρέσκο γάλα στη διατροφή του παιδιού τους.

Η απάντηση κι εδώ είναι αρνητική και θα σας εξηγήσω τους λόγους κυρίως από την πλευρά του κινδύνου για ανάπτυξη παχυσαρκίας.

Ο Π.Ο.Υ. που όλοι πλέον γνωρίζουν λόγω της πανδημίας του SARS COV2, συστήνει στα παιδιά 12-18μηνών τα 11,6-11,8gr πρωτεΐνης ως ημερήσια πρόσληψη στα αγόρια και τα 10,8-11,1gr στα κορίτσια. Οι αντίστοιχες τιμές στα 2 έτη είναι 11,9gr και 11,4gr σε αγόρια και κορίτσια αντίστοιχα και στα 3 έτη 13,1gr και 12.7gr σε αγόρια και κορίτσια αντίστοιχα.

Από την άλλη, τα 500ml φρέσκου αγελαδινού γάλακτος (και λέω 500ml γιατί τόσο πίνουνε συνήθως στους 12μήνες ζωής) περιέχουν 17,5gr πρωτεΐνης (3,5gr/100ml) (το κατσικίσιο 3,5gr/100ml), σε αντίθεση με ένα τροποποιημένο γάλα σκόνη Νο 3 που περιέχει 7,5gr στο μισό λίτρο (1.5gr/100ml). Μιλάμε ουσιαστικά για μια σχεδόν υποτριπλάσια περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη.

Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι με τα 17,5gr όχι απλώς καλύπτουμε τα συνιστώμενα περίπου 12gr ημερήσιας πρόσληψης αλλά τα υπερβαίνουμε κατά πολύ, λαμβάνοντας υπόψη ότι τα παιδιά σ’ αυτή την ηλικία δεν τρέφονται μόνο με 500ml γάλα. Θα φάνε αβγό (6-7gr πρωτεΐνη), θα φάνε είτε μοσχάρι (15gr τα 60gr βοδινού), είτε κοτόπουλο (19gr τα 60gr κοτόπουλου) είτε ψάρι (13gr τα 60gr ψαριού) είτε όσπρια (3-11gr τα 60gr οσπρίων). Τα φρούτα και τα λαχανικά δεν περιέχουν τέτοιες ποσότητες πρωτεΐνης (μήλο 0,3gr/100gr και μαρούλι 1,4gr/100gr).

Όπως καταλαβαίνεται ένα βρέφος 12μηνών που θα φάει 1 αβγό, 40-60gr κοτόπουλο, φρούτο και λαχανικά και θα πιεί και τα 500ml φρέσκο γάλα, προσλαμβάνει γύρω στα 43gr πρωτεΐνης τη στιγμή που αν έπινε 500ml τροποποιημένου γάλακτος θα λάμβανε 32gr πρωτεΐνης. Αν ακόμη τηρήσουμε γενικά τα κατώτερα συνιστώμενα όρια του εθνικού διατροφικού οδηγού (http://www.diatrofikoiodigoi.gr/files/html/kids/files/assets/basic-html/index.html), (βλ. εικόνες παρακάτω) τότε μειώνουμε κατά πολύ τον κίνδυνο για ανάπτυξη μελλοντικής παχυσαρκίας στο μέλλον, δεδομένου ότι οι πρώτες 1000μέρες ζωής (από τη σύλληψη ως και 2 ετών) είναι καθοριστικές για την υγεία ενός ενήλικα.  Η υπερβολική πρόσληψη πρωτεΐνης ενισχύει την έκκριση IGF1 και μειώνει την έκκριση Αυξητικής ορμόνης και τη λιπόλυση.

Σαφέστατα το παιδί μπορεί που και που να πιεί κάποιο γεύμα φρέσκο γάλα άλλα όχι ως ρουτίνα.

 

Ντζούνας Αλέξανδρος

Παιδίατρος

Υποψήφιος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών

Κάτοχος διπλώματος μεταπτυχιακού παιδιατρικής διατροφής Boston University

Το Aerolin, το Flixotide και το Soldesanil δεν είναι αντιβηχικά

Τόσο κατά τη διάρκεια της ειδικότητας, όσο και τώρα που είμαι ιδιώτης παιδίατρος, διαπιστώνω ότι ασθενείς (δηλαδή παιδιά, καθότι παιδίατρος), λαμβάνουν τα παραπάνω φάρμακα κάθε φορά που οποιοσδήποτε βήχας ξεκινάει. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες κι όχι ως πανάκεια. Όχι τόσο γιατί μπορεί να βλάψουν το παιδί, αλλά περισσότερο γιατί πολύ απλά δεν δρουν αν δεν χρησιμοποιούνται σωστά κι επί ενδείξεων. Επιπλέον, βλέποντας ένας άλλος γιατρός, γνώστης των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών,  τι φάρμακα παίρνει αυτό το παιδί, βγάζει λάθος συμπεράσματα για το ιστορικό του, ότι δηλαδή πρόκειται για ένα παιδί με μη ελεγχόμενο άσθμα.  Δεν κατηγορώ τόσο τους γονείς, όσο τους συναδέλφους που περνούν λάθος μηνύματα, χωρίς να ακολουθούν επίσημες οδηγίες. Πρακτικές οι οποίες δεν είναι γραμμένες πλέον πουθενά, ούτε έχουν αναφερθεί σε συνέδρια.

Πρώτα απ’ όλα να πω ότι ο βήχας είναι ένα φυσιολογικό αντανακλαστικό και μπορεί να είναι σύμπτωμα πολλών καταστάσεων (όπως, ιογενής λοίμωξη, πνευμονία, βρογχίτιδα, άσθμα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λαρυγγίτιδα, εισρόφηση ή πνιγμονή, κοκκύτης, φυματίωση κλπ). Το συχνότερο αίτιο βήχα στα παιδιά είναι κάποια ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, όπου συχνότερα ο βήχας προκύπτει λόγω εκκρίσεων που φεύγουν από το πίσω μέρος της ρινικής κοιλότητας και των παραρρίνιων κόλπων και ερεθίζουν το φάρυγγα κι ως εκ τούτου βήχουμε. Χαρακτηριστικό του ότι επιδεινώνεται με την κατάκλιση. Αυτός ο βήχας μπορεί να κρατήσει μέχρι και 3 εβδομάδες κι εφόσον ο γιατρός μας, μας έχει διασφαλίζει ότι δεν υπάρχουν πρόσθετοι ήχοι κατά την ακρόαση του πνεύμονα, συνήθως δε χρειάζεται κάποιο φαρμακευτικό σκεύασμα ή εισπνοές πόσο μάλλον πόσιμη (soldesanil) ή εισπνεόμενη κορτιζόνη (flixotide ή pulmicort). Αυτό που συνήθως χρειάζεται αυτός ο βήχας μετά την ακρόαση από τον παιδίατρο είναι πρωτίστως υπομονή, ρινοπλύσεις, λήψη υγρών και κάποια πρακτικά τύπου μέλι, ύπνος σε ήπια κλίση κλπ.

Παρακάτω θα αναλύσω απλά τις ενδείξεις των φαρμάκων που προανέφερα στα παιδιά.

Aerolin – «Το μωβ»

Το Aerolin είναι ένας εισπνεόμενος β2 διεγέρτης, μια βρογχοδιασταλτική ουσία που λέγεται σαλβουταμόλη. Όπως λέει το όνομα του, αυτό που κάνει είναι ότι διαστέλλει του βρόγχους του πνεύμονα, αυτό που λέμε «ανοίγει» τον πνεύμονα. Άρα για να το δώσουμε πρέπει να έχουμε έναν «κλειστό» πνεύμονα. Ένα πνεύμονα σε βρογχοσύσπαση. Δηλαδή μόνο σε παιδιά με επεισόδιο ιογενούς βρογχόσπασμου, κρίσης άσθματος ή βρογχόσπασμου σε επεισόδιο αναφυλαξίας αφού έχει προηγηθεί η αδρεναλίνη. Όχι σε οποιονδήποτε καλοήθη βήχα. Η διάρκεια δράσης του είναι το 6ωρο, άρα δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πιο αραιή βάση, όπως συνηθίζεται να δίνεται. Επίσης τα puffs (πατήματα) του φαρμάκου καθορίζονται από τον παιδίατρο. Σκεφτείτε ότι η μάσκα που θα κάνατε στο νοσοκομείο αντιστοιχεί σε 10puffs. Επομένως 3-4puffs δεν είναι πολλά για το inh Aerolin το οποίο επισημαίνω ότι μέχρι τα 12 έτη πρέπει να χρησιμοποιείται με αεροθάλαμο (aerochamber κλπ, κατάλληλου μεγέθους και ποιότητας). 

Μην ξεχνάτε να ανακινείτε τη συσκευή πριν από κάθε χρήση. 

Σημείωση: Η σαλβουταμόλη κυκλοφορεί και σε σιρόπι (Asthmotrat ή Spiropent* - παραπλήσια ουσία). Ωστόσο, αν το παιδί έχει ένδειξη να πάρει σαλβουταμόλη είναι προτιμότερο να την πάρει σε εισπνεόμενη μορφή (που πάει άμεσα στον πνεύμονα) και όχι σε σιρόπι που περνάει από όλο το σώμα και το συκώτι για να φτάσει στον πνεύμονα και άρα μπορεί να έχει συστηματικές παρενέργειες.

Flixotide – «το πορτοκαλί»

Το flixotide είναι εισπνεόμενο γλυκοκορτικοειδές που ακούει στο όνομα φλουτικαζόνη. Η Φλουτικαζόνη κατά τις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες (GINA 2019) χρησιμοποιείται κυρίως σαν προφύλαξη και όχι σαν θεραπεία. Η σύσταση, όπως μπορείτε να δείτε και στις εικόνες παρακάτω είναι για χρήση χαμηλής δόσης καθημερινά για 3 ή περισσότερους μήνες. Ο σκοπός είναι να μην παθαίνει κρίσεις βρογχόσπασμου ο πνεύμονας, καθότι μετά τα δύο επεισόδια ανά έτος, ο πνεύμονας υφίσταται αναδιαμόρφωση, κάτι που τον καθιστά μελλοντικά σε πνεύμονα ασθενούς με Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια. Σκεφτείτε ότι δίπλα στο σπίτι σας έχετε ένα χωράφι με ξερά χόρτα και όταν κάνει καύσωνα το καταβρέχετε κάθε μέρα για να μην πάρει φωτιά. Αυτό ακριβώς κάνει η φλουτικαζόνη. Προφυλάσσει από τη φωτιά (βρογχόσπασμο). Τα παραπάνω βέβαια, ως προς τη δοσολογία μεταφράζονται σε inh flixotide 50mcg, 1-2puffs /12ωρο κι όπως μπορείτε πλέον να διαπιστώσετε ΟΧΙ  inh flixotide 125mcg ή 250mcg, 1-2puffs /12ωρο γιατί αυτή η δόση δεν είναι χαμηλή, αλλά μέση προς υψηλή και συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για τοπικές ή συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Επιπλέον, όπως θα διαπιστώσετε και από τον πίνακα η δόση δεν αυξάνεται με την ηλικία ή το βάρος, παρά μόνο αν το άσθμα ή τα επεισόδια βρογχόσπασμου δεν ελέγχονται, οπότε διπλασιάζεις τη δόση. Ακόμη, μετά τα πέντε έτη προτιμάται η χρήση συνδυασμού φλουτικαζόνης με μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικό (δλδ, inh seretide- rolenium* ή symbicort* κλπ). Ένα σχόλιο για τη χρήση flixotide μόνον κατά τις ημέρες που το παιδί θα πάρει aerolin ή το πολύ για δύο εβδομάδες: μέχρι πρότινος αυτή η πρακτική ήταν λάθος. Μόνο στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 τέθηκε αποκλειστικά στο πρώτο βήμα αντιμετώπισης του άσθματος στις ηλικίες άνω των 5 ετών.  Κλείνοντας αυτή την ενότητα επισημαίνω ότι το inh flixotide και το inh seretide μέχρι τα 12 έτη πρέπει να χρησιμοποιούνται με αεροθάλαμο. Μην ξεχνάτε να ανακινείτε τις συσκευές πριν από κάθε χρήση.

Όπως καταλαβαίνετε ούτε το flixotide πρέπει να χρησιμοποιείται σε κάθε βήχα, παρά μόνο σαν προφύλαξη σε χαμηλές δόσεις σε παιδιά με θετικό ιστορικό για βρογχόσπασμο.

GINA 2019, παιδιά < 5 ετών

GINA 2019, παιδιά > 5 ετών

Soldesanil ή σιρόπι Dexamethasone ή «οι σταγόνες»

To or. sol. Soldesanil είναι πόσιμο διάλυμα μιας μακρά δράσης κορτιζόνης που ονομάζεται δεξαμεθαζόνη. Για να γίνω πιο ακριβής η δεξαμεθαζόνη δρα για 36-72ώρες μετά τη χορήγηση της σε αντίθεση με την πρεδνιζολόνη (prezolon, sirodrol, predneau) που δρα το πολύ 24-36 ώρες. Η κύρια ένδειξη της δεξαμεθαζόνης στην παιδική ηλικία είναι η χρήση της σε ήπιες και μέτριες λαρυγγίτιδες και πολύ λιγότερο σε κρίσεις άσθματος (λόγω ανάγκης για πολύ υψηλή δόση) όπου εκεί πρωτοστατεί η πρεδνιζολόνη και τα βρογχοδιασταλτικά. Η δε σωστή πρακτική βάσει οδηγιών είναι η εφάπαξ χορήγηση μιας και μόνο δόσης (0,15 - 0,6mg/kg), το οποίο για ένα παιδί 15kg αντιστοιχεί σε 36-144 σταγόνες σε εφάπαξ (με τη μία) χορήγηση ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και όχι 30 σταγόνες πρωί βράδυ για 3 ημέρες. Είναι σαν να παίρνατε μια αντιβίωση 6φορές την ημέρα αντί για 2.

Κλείνοντας κι αυτή την ενότητα μπορείτε να αντιληφθείτε ότι ούτε το soldesanil ή το σιρόπι Dexamethasone χορηγείται στα παιδιά για κάθε βήχα που δεν είναι υλακώδης (σα γάβγισμα), δηλαδή του βήχα της λαρυγγίτιδας.

Τι πρέπει να κάνετε λοιπόν οι γονείς σε ένα παιδί που βήχει και δεν έχει ακροαστικά και αυτός ο βήχας οφείλεται κυρίως σε εκκρίσεις από το ανώτερο αναπνευστικό; Υπομονή!!! Και μόνο αν αυτός ο βήχας επιμένει πέραν των τριών εβδομάδων τότε ίσως χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση. Βέβαια το χειμώνα που η μια ίωση ακολουθεί την άλλη, αυτά τα 3βδόμαδα αλληλεπικαλύπτονται οπότε εκεί χρειάζεται ψυχραιμία και καταγραφή των συμπτωμάτων ούτως ώστε να μπορέσετε να δώσετε ένα λεπτομερές ιστορικό στον παιδίατρο σας και να αποφύγετε τη διενέργεια υπερβολικών εξετάσεων.

*Spiropent: κλεμβουτερόλη
*Seretide - rolenium: Σαρμετερόλη - Φλουτικαζόνη
*Symbicort: Φορμετερόλη - Βουδεσονίδη

Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma management and Prevention 2017 & 2019, http://www.ginasthma.org/

Parker CM, Cooper MN, Prednisolone Versus Dexamethasone for Croup: a Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2019 Sep;144(3)

Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A, Bulloch B, Evered L, Johnson DW; Pediatric Emergency Research Canada Network, A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1306-13.

Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF,Croup: Diagnosis and Management, Am Fam Physician. 2018 May 1;97(9):575-580.

Abaya R, Jones L, Zorc JJ, Dexamethasone Compared to Prednisone for the Treatment of Children With Acute Asthma Exacerbations, Pediatr Emerg Care. 2018 Jan;34(1):53-58.

Waris A, Macharia M, Njeru EK, Essajee F, RANDOMISED DOUBLE BLIND STUDY TO COMPARE EFFECTIVENESS OF HONEY, SALBUTAMOL AND PLACEBO IN TREATMENT OF COUGH IN CHILDREN WITH COMMON COLD, East Afr Med J. 2014 Feb;91(2):50-6.

Περί Mantoux ο λόγος...

Έρχονται συχνά γονείς στο ιατρείο και ζητάνε να τους κάνω το “εμβόλιο” Mantoux γιατί το ζητάνε από το σχολείο.

Τους εξηγώ βέβαια ότι δεν είναι εμβόλιο, αλλά μια διαγνωστική δερματική δοκιμασία που χρησιμοποιείται για να ελεγχθεί αν κάποιος παρουσιάζει σημάδια έκθεσης σε Mycobacterium tuberculosis, το βακτήριο που προκαλεί φυματίωση.

Αυτό που έχει αλλάξει εδώ και αρκετό καιρό, είναι ότι πλέον διενεργείται επί συγκεκριμένων ενδείξεων κι όχι ως ρουτίνα όπως στο παρελθόν.

Αυτός είναι και ο σκοπός του Εθνικού προγράμματος εμβολιασμών. Να τηρείται και να αφαιρεί δόσεις εμβολίων που πλέον δεν χρειάζονται όπως πχ η τρίτη δόση για τον πνευμονιόκοκκο στη βρεφική ηλικία (6 μηνών) και το εμβόλιο BCG που κάναμε όλα τα παιδιά στην Α Δημοτικού.

Έτσι όσον αφορά τη Mantoux στην πορεία των χρόνων έγιναν διάφορες αλλαγές.

-2008 - 2014: 12 μηνών, 4-6 ετών, 11-12 ετών

-2015 - 2018: μεταβατικό στάδιο

-2019: επί συγκεκριμένων ενδείξεων (βλ. εικόνα 7)

Τα παραπάνω μπορείτε να τα διαπιστώσετε και στις εικόνες που ακολουθούν.

Εικόνα 4 - Πρόγραμμα εμβολιασμών 2008

Εικόνα 5 - Πρόγραμμα εμβολιασμών 2015

Εικόνα 6 - Πρόγραμμα εμβολιασμών 2017

Εικόνα 7 - Πρόγραμμα εμβολιασμών 2019

Βέβαια το πρόβλημα ξεκινά από τη μη ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας. Μας το λένε οι ίδιοι οι γονείς: «εσείς οι παιδίατροι μας μπερδεύετε γιατί ο ένας το κάνει κι ο άλλος όχι». Δίκιο έχουν σ’αυτό το Θέμα.

Όσα σχολεία το ζητούν ακόμα παρακαλώ προσκομίστε τους το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού του 2019, εκτός κι αν όντως υπάρχει λόγος που ανήκει στις περιπτώσεις εκείνες που αναφέρονται στο πρόγραμμα ή έχει ο παιδίατρος σας συγκεκριμένη υποψία για πιθανή φυματίωση.

ΑΓΩΓΗ ΤΟΥΑΛΕΤΑΣ

Η απόκτηση του ελέγχου των σφιγκτήρων είναι στενά δεμένη και συμπίπτει χρονικά με την απόκτηση της αυτονομίας. Είναι ένας χώρος όπου το παιδί νοιώθει ότι μπορεί να κάνει τις δικές του επιλογές. Οι γονείς από την πλευρά τους συνήθως επείγονται να δουν το παιδί τους καθαρό, κάτι που συχνά αποτελεί προϋπόθεση για να γίνει δεκτό στον παιδικό σταθμό.

Μετά την ηλικία των 2-2,5 ετών συνήθως μπορεί να ελέγξει νευρολογικά τα αντανακλαστικά και τους σφιγκτήρες. Θα πρέπει όμως ταυτόχρονα να έχει αποκτήσει τις απαιτούμενες κινητικές, γνωστικές και κοινωνικές δεξιότητες, ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί στην όλη διαδικασία. Επιπλέον, θα πρέπει να θέλει να μοιάσει στους γονείς του, τουλάχιστον ως προς αυτές τις συνήθειες και να τους ευχαριστήσει, παρότι σε αυτήν την ηλικία τα παιδιά συνηθίζουν να εναντιώνονται στους γονείς τους.

Συμπερασματικά, ο έλεγχος των σφιγκτήρων προϋποθέτει:

ü  Νευρολογική ωρίμανση.

ü  Αναπτυξιακή ωρίμανση.

ü  Ανάγκη αυτονόμησης.

ü  Επιθυμία ανταπόκρισης στις προσδοκίες των γονέων.

Η μετάβαση από την πάνα στην τουαλέτα είναι μια διαδικασία δύσκολη, τόσο για το παιδί όσο και για τους γονείς και σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από τη σχέση τους. Αν η σχέση γονέων παιδιού είναι θετική, το παιδί εύκολα θα συνδυάσει τη δική του επιθυμία για αυτονομία με την επιθυμία των γονέων του να μην «βρέχεται» και να μην «λερώνεται». Αλλιώς, η όλη διαδικασία θα καταλήξει σε έναν αγώνα επίδειξης δύναμης ανάμεσα στους γονείς και το παιδί.

Ο παιδίατρος βοηθά τους γονείς να κατανοήσουν ότι:

Ø  Ο έλεγχος των σφιγκτήρων πρέπει να είναι επιθυμία και επίτευγμα του παιδιού και όχι των γονέων του.

Ø  Πρόκειται για μια φυσιολογική διαδικασία και όχι εστία διαμάχης με το παιδί.

Ο έλεγχος των σφιγκτήρων και η αναπτυξιακή ετοιμότητα έρχονται συνήθως μετά τα δεύτερα γενέθλια. Μην βιάζεστε.

Για να μπορέσει το παιδί σας να αρχίσει την εκπαίδευση για τουαλέτα, θα πρέπει να έχει αποκτήσει κάποιες δεξιότητες όπως:

ü  Να μπορεί να τρέχει, να σκαρφαλώνει, να ανεβαίνει ένα σκαλάκι, να κατεβάζει το παντελόνι ή το εσώρουχό του, να εκτελεί δύο εντολές μαζί, να χρησιμοποιεί μικρές φράσεις από δύο λέξεις μαζί, να μπορεί να καθίσει 3–5 λεπτά σε μια θέση, να θέλει να το αλλάζουν όταν λερώνεται και επιπλέον να θέλει να ανταποκριθεί στις προσδοκίες σας και να σας ευχαριστήσει.

ü  Να θέλει να χαίρεται την αυτονομία του και τη διαχείριση της καθημερινότητάς του.

ü  Να θέλει να μοιάσει σε σας, ως προς αυτές τις συνήθειες τουλάχιστον.

Σε αυτή την αναπτυξιακή στιγμή, η οποία έρχεται γύρω στα 2-2,5 χρόνια, το παιδί σας μπορεί νευρολογικά να ελέγξει τα αντανακλαστικά και τους σφιγκτήρες, τόσο της κύστης όσο και του εντέρου του.

Επιπρόσθετα όμως, εκτός από όλα αυτά που αποδεικνύουν την ετοιμότητά του, πρέπει να μην συμβαίνουν αλλαγές ή σημαντικά γεγονότα στη ζωή του ή τη ζωή της οικογένειάς του. Καλύτερα να αναβάλλετε τις διαδικασίες αγωγής στην τουαλέτα:

Ø  Εάν για κάποιο λόγο υπάρχει άγχος ή θλίψη στην οικογένεια.

Ø  Εάν γεννήθηκε το νέο σας μωρό.

Ø  Εάν ξεκινάει παιδικό σταθμό.

Ø  Εάν πρόσφατα πέρασε κάποια σοβαρή αρρώστια. 

Ø  Σε αλλαγή σπιτιού ή δωματίου ή ακόμα και κρεβατιού.

Ø  Σε αποχωρισμούς, ταξίδια.

Επίσης, αν σκέφτεστε να «κόψετε» την πιπίλα, το μπουκάλι ή τα υπολείμματα θηλασμού θα πρέπει να δείξετε υπομονή. Ένα-ένα !!!

Πως θα του μάθετε να χρησιμοποιεί το δοχείο ή την τουαλέτα;

Η διάρκεια της προσπάθειας για την εκπαίδευση της ημέρας είναι γύρω στους 3 μήνες, άλλοτε λιγότερο και άλλοτε περισσότερο.

Η προσπάθεια για τη νύχτα καλό είναι να γίνει 3–6 μήνες αργότερα. Οι μήνες χωρίς κρύο διευκολύνουν την όλη διαδικασία.

Όταν λοιπόν κρίνετε, με βάση τα προηγούμενα, ότι είναι η κατάλληλη στιγμή, έχετε υπομονή και ακολουθήστε τα εξής βήματα:

·         Συζητήστε το μαζί του. Μπορείτε να του πείτε ότι τώρα που μεγάλωσε μπορεί να βγάλει τις πάνες, όπως τα μεγαλύτερα παιδιά που ξέρει, και να χρησιμοποιεί τουαλέτα όπως εσείς.

·         Δείξτε του πώς εσείς πηγαίνετε στην τουαλέτα. Είναι καλύτερο αυτό να το κάνει ο γονέας με παιδιά του ίδιου φύλου και είναι καλύτερα να έχει αρχίσει να θέλει να σας μοιάσει.

·         Αγοράστε μαζί με το παιδί σας το δοχείο του (γιο- γιό) ώστε να του αρέσει. Το δοχείο καταρχήν μπορεί να βρίσκεται στο δωμάτιό του, στο σαλόνι ή στην τουαλέτα.

·         Αν αρνηθεί, σεβαστείτε το. Αποσύρετε το δοχείο και δοκιμάστε μετά από 1-2 μήνες.

·         Μερικά παιδιά δεν θέλουν το δοχείο και προτιμάνε τη λεκάνη. Στην περίπτωση αυτή αγοράστε ένα ειδικό στεφάνι, ώστε να μικραίνει η διάμετρος και ένα ειδικό σκαλοπατάκι ώστε να πατάει τα πόδια του.

·         Ενισχύστε το να κάθεται με τα ρούχα του για ένα μικρό διάστημα χωρίς πίεση. 

·         Στη συνέχεια, ενθαρρύνετέ το να χρησιμοποιεί το δοχείο χωρίς ρούχα. Δείξτε του πώς να κρατάει τα πόδια του λυγισμένα προς την κοιλιά του και όχι τεντωμένα. Αυτό βοηθάει πολύ το άδειασμα τόσο της κύστης όσο και του εντέρου.

·         Επιβραβεύστε το όταν έχετε αποτέλεσμα, αλλά μην περιμένετε αποτελέσματα από την αρχή.

·         Αγοράστε μερικά εσώρουχα σαν του μπαμπά ή σαν της μαμάς, ανάλογα με το φύλο. Αυτό θα σας βοηθήσει πολύ γιατί θα το κάνει να χαρεί για το μεγάλωμά του που θα το βοηθήσει να σας μοιάσει.

·         Βγάλτε τις πάνες την ημέρα και βάλτε του τα καινούρια του εσώρουχα. Θα πρέπει να του θυμίζετε να επισκέπτεται την τουαλέτα σε τακτά διαστήματα. Προτρέψτε το με ευχάριστο και συμπαθητικό τρόπο. Πείτε του: «έλα, να βγάλουμε τα ρούχα». Βοηθείστε το στην αρχή και μείνετε μαζί του όση ώρα θέλει ή χρειάζεται.

·         Το πιθανότερο είναι τις πρώτες μέρες να ξεχνιέται. Δεν πειράζει.

·         Επιβραβεύστε την «επιτυχία» και μην αποδοκιμάζετε την «αποτυχία». Εκφράσεις που σας μοιάζουν συμπαθητικές και υποστηρικτικές όπως: «την άλλη φορά θα τα καταφέρεις» καμιά φορά λειτουργούν αποδοκιμαστικά. Χαλαρώστε πραγματικά και πείτε του: Δεν πειράζει.

·         Η ιεροτελεστία του αδειάσματος στη λεκάνη πρέπει να γίνει με τη σύμφωνη γνώμη του παιδιού. Τα «τσίσια και τα κακά» είναι κάτι δικό του και θέλει να ξέρει τι θα γίνουν και που πηγαίνουν. Ρωτήστε το, «Τι λες, να τα αδειάσουμε; Να τραβήξουμε το νερό;»

·         Πρέπει να είστε έτοιμοι να απαντήσετε στην ερώτηση «που πηγαίνουν;», ιδίως για «τα κακά». Μια απάντηση όπως «σε μια μακρινή θάλασσα» είναι αληθινή, αθώα και δεν φοβίζει τα παιδιά.

·         Μην υπερβάλλετε σε έκφραση αηδίας για την όψη ή τη μυρωδιά των κενώσεων. Θυμηθείτε: είναι κάτι δικό τους και το συμπαθούν. Επίσης, δεν είναι καλό να εξελιχθεί προς το είδος του παιδιού που σιχαίνεται τα πάντα.

·         Εξηγήστε του ότι τα «τσίσια» είναι το νερό που πίνουμε και τα «κακά» τα φαγητά που το σώμα μας δεν τα χρειάζεται. Βοηθάει να τα αποχωριστούν.

·         Μην στερήσετε τίποτε από το παιδί σας επειδή δεν μπορεί ή δεν θέλει να χρησιμοποιήσει το δοχείο ή τη λεκάνη. Διατηρείστε το χαμόγελο και το γλυκό σας ύφος απέναντί του. Τιμωρίες ή αποδοκιμασίες δεν έχουν καμία θέση.

Πώς βγαίνει η βραδινή πάνα;

Θα χρειαστεί να περάσει λίγος χρόνος μέχρι να προσπαθήσετε να βγάλετε τη βραδινή πάνα.

Αν το παιδί σας συνηθίζει να μένει κάποιες νύχτες στεγνό ως το πρωί, αυτό σημαίνει ότι είναι έτοιμο.

·         Πρέπει να φροντίζετε κάθε βράδυ να πηγαίνει στην τουαλέτα πριν πάει για ύπνο.

·         Στρώστε το κρεβάτι με αδιάβροχο ύφασμα κάτω από το σεντόνι, ώστε να μην στενοχωριέστε για τις απώλειες και οπλιστείτε με υπομονή. Τις πιο πολλές φορές όλα πάνε καλά.

Αρκετές φορές όμως η διαδικασία αργεί. Πολλά παιδιά –ιδίως αγόρια– αργούν πολύ να ελέγξουν τη βραδινή ούρηση.

·         Πέστε του ότι δεν είναι πρόβλημα και ότι αυτό συμβαίνει σε πολλά παιδιά.

·         Μη σχολιάζετε αρνητικά τις βρεγμένες νύχτες και μην υπερβάλλετε θετικά για τις στεγνές. 

·         Μη συγκρίνετε με άλλα παιδιά. Είναι ο ασφαλής τρόπος για να αργήσει να ελέγξει το νυχτερινό βρέξιμο.

·         Μην ξαναγυρίσετε στις πάνες για κανένα λόγο.

·         Στη χειρότερη περίπτωση, δοκιμάστε πριν πάτε εσείς για ύπνο να το σηκώσετε και να το βάλετε να ουρήσει.

·         Να είστε σίγουροι ότι δεν θα πάθει τίποτα αν μείνει τη νύχτα βρεγμένο.

·         Βοηθείστε τα πράγματα με πρακτικότητα. Εύκολα ρούχα, «έξυπνο» στρώσιμο του κρεβατιού με διπλό σεντόνι ώστε να μην παιδεύεστε όλοι μαζί στο άλλαγμα.

·         Το να το ξυπνάτε ή να ανάβετε τα φώτα για να το αλλάξετε δεν βοηθάει. Εξάλλου μέσα στη νύχτα και με την κούραση που έχετε, συχνά το ύφος σας ή η ένταση στην κίνηση του σώματός σας μπορεί να είναι πολύ αρνητικά απέναντι σε ένα παιδί που είναι έτοιμο να προσβληθεί.

Θυμηθείτε: ένα σημαντικό ποσοστό παιδιών –ιδίως αγόρια– στην ηλικία των 5 ή 6 χρόνων βρέχονται ακόμη χωρίς να υπάρχει κάτι παθολογικό.

Συζητείστε με τον παιδίατρο σας ό,τι σας προβληματίζει.

Πώς γίνεται ο έλεγχος των κενώσεων;

Τα παιδιά αυτής της ηλικίας, εξαιτίας τόσο νοητικών όσο και συναισθηματικών χαρακτηριστικών, δεν θέλουν να αφήσουν τα «κακά» τους να βγουν. Μερικές φορές σφίγγονται αντίστροφα ή κάθονται σε τέτοιες θέσεις ώστε να παρεμποδίζουν την αφόδευση. Πολλές φορές, ενώ έχουν μάθει να χρησιμοποιούν το δοχείο ή τη λεκάνη για την ούρηση, περιμένουν τη μεσημεριανή πάνα για να αδειάσουν το έντερό τους.

·         Υπάρχουν παιδιά που κρατούν τα κακά τους για μέρες και αποκτούν μεγάλη δυσκοιλιότητα. Τα κόπρανα σκληραίνουν και μεγαλώνουν, με αποτέλεσμα η αφόδευση να είναι συχνά πολύ επώδυνη. Αυτή η επώδυνη εμπειρία αναστέλλει τη διάθεση για αφόδευση και ένας φαύλος κύκλος εγκαθίσταται.

·         Εξηγείστε στο παιδί σας ότι τα κακά είναι τροφές που φάγαμε και το σώμα μας δεν τις χρειάζεται. Δεν είναι μέρος του σώματός μας. Βοηθάει να τα αποχωριστούν.

·         Μην σας νοιάζει αν θέλει πάνα για να κάνει τα κακά του για λίγο καιρό.

·         Υποστηρίξτε το να μοιάζει στη μαμά ή τον μπαμπά του με κάθε τρόπο. 

·        Φροντίστε με τη διατροφή του να έχει μαλακή κένωση. Πολλά υγρά, φρούτα και ιδιαίτερα δαμάσκηνα και ακτινίδια, λαχανικά, μαύρο ψωμί και τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες αντί για ρύζι και μακαρόνια. Χρησιμοποιείστε την ευρηματικότητά σας. Δαμάσκηνα σε φρουτόκρεμα, γιαούρτι με δαμασκηνόζουμο, κολοκύθι τριμμένο ή νιφάδες δημητριακών ολικής αλέσεως στα μπιφτέκια, πλιγούρι ή κουάκερ στη σούπα, στα γεμιστά και στα γιουβαρλάκια είναι μερικές ιδέες.

·         Μην λέτε «Φάε αυτό για να μαλακώσουν τα κακά σου». Είναι λόγος για να μην το φάει.

·         Μην αγχώνεστε, μην επιμένετε. Μην το κάνετε θέμα. Είναι μια φυσιολογική διαδικασία που πρέπει να γίνει χωρίς πολλά φορτία. Δύο μήνες μπρος-πίσω δεν κάνουν διαφορά.

·         Δείξτε συμπάθεια και κατανόηση χωρίς υπερβολή. Πρόκειται για κάτι παροδικό.

Πηγές

Ι. Brazelton (1962) Pediatrics 29:121-8

ΙΙ. Choby (2008) Am Fam Physician 78(9): 1059-64

ΙΙΙ. Stadtler (1999) Pediatrics 103:1359-68 

IV. Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού